Dôveruj, ale preveruj

Keď na Slovensku hovoríme o kontrole politikov, zaujímajú nás zväčša dve veci – či sú zapletení v najnovšej korupčnej kauze, alebo aké stavby (ne)vybudovali počas svojho pôsobenia (pozdravujem diaľnicu do Košíc a nemocnicu Rázsochy).

Sprenevera verejných financií a ich premieňanie na betón však nie sú jedinými aspektami hospodárenia štátu, ktoré by nás mali zaujímať. Skúsenosti zo zahraničia nám ukazujú, že zavádzanie mechanizmov na kontrolu využívania peňazí daňových poplatníkov môžu ušetriť nezanedbateľné množstvo peňazí.

Slovenské verejné financie v súčasnosti nie sú v chválitebnom stave snáď v žiadnom sektore, zdravotníctvo je však medzi tými najhoršími. Zlepšiť situáciu je možné dvoma spôsobmi – doliatím nových zdrojov do systému a efektívnejším využívaním tých existujúcich. V duchu druhej možnosti sa nesie štúdia ekonómky Maggie Shi z University of Chicago, ktorú publikovala v auguste 2023. Shi v nej skúmala efekty zavedenia programu tzv. „Recovery Audit Contractor“ (RAC) do zdravotného poistenia Medicare v USA. RAC sú súkromné audítorské firmy, ktorých úlohou bolo identifikovať a následne vymáhať platby za zbytočnú zdravotnú starostlivosť. Platené boli tieto firmy formou provízie vo výške 9-12,5 % z vymožených platieb. Skúmanie opodstatnenosti poskytnutia zdravotnej starostlivosti bolo do programu pridané v roku 2011, Medicare však na prelome rokov 2014 a 2015 program dočasne pozastavil. Koncom roka 2015 bol opätovne spustený a pokračuje aj v súčasnosti.

Shi sa v štúdii venuje jednému konkrétnemu typu starostlivosti – hospitalizáciám. Tie totiž predstavujú najväčšiu položku vo výdavkoch amerického národného programu federálneho zdravotného poistenia Medicare. Identifikácia zbytočných hospitalizácií audítorskými firmami prebiehala v dvoch krokoch. RAC najprv na identifikáciu zbytočnej hospitalizácie použili algoritmus, ktorý identifikoval potenciálne problematické prípady hospitalizácie. Následne si zamestnanec RAC od nemocnice vyžiadal dokumentáciu k platbe za algoritmom identifikovanú hospitalizáciu, ktorú následne manuálne skontroloval a vyhodnotil, či došlo k chybe. Tá mohla mať formu platby poisťovne za starostlivosť, ktorá nemala prebehnúť, ale napríklad aj nedostatočne vysokej platby poisťovne za odôvodnene poskytnutú starostlivosť. Prvý prípad – platba za neodôvodnenú starostlivosť – nastal v 37 % prípadov manuálneho skúmania, platba v nedostatočnej výške nastala v 6 % prípadov. Zvyšných 57 % prípadov neviedlo k žiadnemu nálezu a platba teda bola odôvodnená a v správnej výške. Na vrchole programu RAC vykonali audit 4 % všetkých hospitalizácií v rámci Medicare.

Toľko k fungovaniu programu, teraz nás však zaujímajú jeho dopady. Tie môžeme rozdeliť na dve časti: ako zareagovali nemocnice? A ako to ovplyvnilo pacientov?

Monitorovací program samozrejme zvýšil náklady nemocníc, a to primárne dvomi spôsobmi. Prvým z nich bolo zvýšenie administratívnych nákladov. Tie boli najvyššie rok po zavedení programu, následne postupne klesali. Druhým zdrojom zvýšenia nákladov boli investície do zefektívnenia vyhodnocovania nutnosti hospitalizácie u pacientov. Išlo napríklad o zakúpenie softvérov určených na kontrolu nevyhnutnosti zdravotnej starostlivosti, najatie konzultantov a podstúpenie tréningu za cieľom lepšieho vyhodnocovania potreby poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Išlo teda prevažne o jednorazové investície, ktoré sa následne prejavili napríklad lepšie nastavenými vnútornými procesmi nemocníc. Podľa štúdie bolo medzi rokmi 2011 a 2015 vďaka zavedeniu programu RAC a jeho dopadom ušetrených viac než 9 miliárd dolárov. Za každý dolár, ktorý bol použitý na program monitorovania, ušetrila americká vláda 24-29 dolárov.

Zaujíma nás však, samozrejme, aj dopad na pacientov. Častým argumentom odporcov programov na zvyšovanie efektívnosti totiž býva, že zhoršujú výsledky systému v oblasti zdravia. Štúdia Maggie Shi však tieto obavy nepotvrdzuje. Naopak, ukazuje, že zavedenie auditov ovplyvnilo najmä pacientov, u ktorých by hospitalizácia mala najmenší (ak vôbec nejaký) zdravotný benefit. Konkrétne išlo napríklad o pokles v počte krátkodobých hospitalizácií (0-2 dni) a hospitalizácií s diagnózami, ktoré pred zavedením programu vykazovali najvyššiu mieru chybných platieb. Audity teda boli efektívne v zacielení zbytočnej starostlivosti a k úsporám došlo odbúraním nadspotreby a nie na úkor zdravia pacientov.

V neposlednom rade je podstatný aj fakt, že po dočasnom pozastavení programu RAC v roku 2014 nedošlo k opätovnému nárastu zbytočnej starostlivosti. Naznačuje to, že zmeny nie sú časovo podmienené fungovaním programu a pretrvávajú dlhšie, než samotný program. Program bol teda akýmsi „nakopnutím“ ku zmene, ktorá znamenala menej plytvania a teda efektívnejšie míňanie peňazí daňových poplatníkov. A to všetko bez negatívnych dopadov na pacientov. Výskum síce prebehol v americkom prostredí, no jeho zistenia sú univerzálne. Audit hospitalizácií by určite priniesol zaujímavé výsledky aj na Slovensku.

Ozdravme, 12.9.2023