Reformný reštart

V medzirezortnom pripomienkovom konaní sa ocitla trojnovela, ktorá má ambíciu byť hlavnou zdravotníckou reformou tejto vlády. Teda, ak odhliadneme od toho, že jednu tretinu tvorí stará dobrá stratifikácia a druhú ešte starší hon na zisk zdravotných poisťovní. Odhliadnime teraz od obsahu. Aj keby jeho obsah bol vašou šálkou kávy a tento zákon prešiel parlamentom, tak pre slovenské zdravotníctvo sa toho moc nezmení.   

Naša predstava o reformách za posledných 20 rokov značne degradovala. Stačí akákoľvek zmena čohokoľvek, aby sme sa uspokojili s naplnením definície reformy. Miesto toho, aby sa hľadala synergia naprieč jedným sektorom (napríklad nárok pacienta-výdavkové pravidlá pre poisťovne – reforma nemocníc - ...) alebo nebodaj naprieč sektormi (financie-zdravotníctvo-školstvo), tak sa s „refomami“ handluje. Ja ti odobrím pol kila regulácie zisku, ale ty mi zahlasuješ za desať deka vlakov zadarmo a tri plátky rodičovského bonusu. Diskusia o slovenskom zdravotníctve sa pohybuje v istom názorovom vákuu. Nebavíme sa o tom, aký systém vlastne chceme. Aké sily v ňom majú pracovať, kto má mať akú úlohu. Bavíme sa dookola len o potrebách – viac peňazí, lepšie dáta, viac inovácií.

Dlhodobo sa ignoruje fakt, že slovenské zdravotníctvo bolo pred 15 rokmi postavené na určitom modeli. Konkrétne na modeli manažovanej konkurencie, ktorý v rôznej miere funguje v Holandsku, Švajčiarsku, či Nemecku. Logika tohto modelu je jasná. Ciele systému, ako je dostupnosť, či miera kvality, určuje štát. Tieto ciele však dosahujú neštátni hráči v systéme – poskytovatelia a poisťovne. Používajú pritom nástroje riadenia založené na štandardnom podnikateľskom manažmente, nie byrokratické nástroje.

Za posledných 15 rokov tu bol dostatok času aj politického výtlaku, aby sa model manažovanej konkurencie prerobil nazad na centralizovaný Semaškov, alebo Beveridgov model. Nestalo sa tak, pretože by to bolo zložitejšie, ako obnoviť JRD. Miesto toho sa systém len mrzačil nekonečnými novelami. Je ako zajac, ktorý sa hrá na medveďa.

Aj zdravotníctvo je výrobný sektor, ktorý produkuje tovary a služby pre zákazníkov. Byrokratický systém manažmentu pomocou tabuliek, politických nominantov, nariadení a krátkodobých detailných rozpočtov produkuje hlboko suboptimálne výsledky. Zároveň však platí, že rola zdravotníctva ako sociálnej služby je pevne zakotvená v slovenskej spoločnosti. To znamená zachovanie rozsiahleho prerozdeľovania naprieč príjmovými skupinami a minimálne finančné bariéry dostupnosti služieb pre občana. Dnešný systém však speje k dvojkoľajnosti. Bohatšia a vzdelanejšia časť obyvateľov sa dokáže v budúcnosti odstrihnúť a využívať moderné globálne služby, kým zvyšok obyvateľstva bude zajatcom čoraz schátralejšieho prídelového zdravotníctva.  

V diskusii mi od politikov, ale aj záujmových združení chýba odpoveď na jednoducho formulovanú otázku: aký systém chcete? Chcete systém manažovanej konkurencie? Dobre, tak poďme sa baviť, ako ho dobudovať. Chcete niečo iné? Dobre, ale pomenujte to konkrétne, nie prázdnymi floskulami ako „štát musí prevziať opraty“ alebo „prvoradý je záujem pacienta“.

Ja vám napíšem moju predstavu. Centralizovaný byrokratický systém, založený na tabuľkách, nefunkčných plánoch a mikromanažmente je v nej nahradený systémom, v ktorom  odvetvia spojené s manažmentom zdravia súťažia o zákazníka, investujú, inovujú a využívajú nástroje podnikateľského, nie politického plánovania. Systém, ktorý dokáže odlíšiť sociálnu časť (katastrofické zdravotné udalosti s veľkým dopadom na život) a spotrebnú časť zdravotníctva (bežné každodenné služby). Systém, v ktorom sektor asistuje zákazníkom v celoživotnom manažmente ich zdravia. K tomuto cieľu by mali viesť aj nasledovné opatrenia:

• Prechod od daňového financovania k daňovo-poistnému financovaniu. Zavedenie nominálneho poistného, podporeného z verejných zdrojov.
• Upustenie od centrálneho plánovania výroby v podobe programového rozpočtovania a jeho nahradenie cieľovaním balíka služieb, ktorý má byť dostupný všetkým poistencom.
• Zadefinovanie základného balíka služieb, vrátane časovej a geografickej dostupnosti, dokončenie štandardov a jasných (a dodržiavaných) pravidiel na vstup nových liekov a technológií do tohto balíka.
• Otvorenie možnosti ponúknuť alternatívny (nie nadstavbový) poistný balík, vrátane možnosti zazmluvnených zahraničných poskytovateľov.
• Zvýšenie konkurencie poistného trhu rozdelením dominantnej štátnej poisťovne a predajom jej častí.
• Otvoriť možnosti selektívneho kontraktovania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (úprava minimálnej a pevnej siete poskytovateľov).
• Dokončenie transformácie štátnych zariadení, (prípadné) poskytnutie štartovacieho kapitálu a podstatne väčšia autonómia v riadení (vrátane mzdovej agendy) a následný zákonný zákaz oddlžovania.
• Sfunkčnenie ÚDZS, ktorý má byť odpolitizovaným garantom kvality a dozorom nad zdravotnými poisťovňami. Finančná časť dozoru postupne presunutá pod NBS.
• Zavedenie finančnej spoluúčasti vybraných skupín poistencov.
• Jasnejšie rozdelenie finančnej zodpovednosti za zdravotnú (zdravotníctvo) a vzdelávaciu časť (školstvo).
• NCZI. Tu potrebujem poradiť, pretože ma napadá len zhasnúť, zavrieť a zahodiť kľúče.

Zdravotky mi neponúkli celé vydanie, takže tu nejdem za jednotlivé body argumentovať. Pokojne sa nad týmto zoznamom rozčúľte, napadnite ho, spláchnite. Ale prosím, popri tom všetkom, spravte si váš vlastný zoznam pre reformný reštart. Aký je cieľ (ideálne to bude niečo sofistikovanejšie ako „všetko všetkým a zadarmo“) a akými krokmi ho dosiahnuť. Pretože inak sa donekonečna budeme točiť v kruhu.

Zdravotnícke noviny, 2.9.2021