Ministerka číslo 21

Rýdzo slovenské samostatné ministerstvo zdravotníctva funguje s pár mesiacmi naviac už presne 30 rokov. Za ten čas zažilo 20 ministrov a ministeriek (v pomere 17:3). To nám dáva priemernú životnosť na stoličke zhruba 18,5 mesiaca. Presne dvaja ministri bol vo funkcii takmer štyri roky: Ľubomír Javorský v hlbokých 90. rokoch a potom samozrejme Rudolf Zajac.

Dobre známe štatistiky, ktoré treba ale neustále opakovať, aby sme si správne nastavili očakávania. V momente keď píšem tento text, je ministerka už silne tušená, ale ešte nie istá. Isté však je, že dostane do rúk zdravotníctvo v najhoršom finančnom stave od prelomu milénií. Ako bonus k tomu je už rozbehnutá, ale silnejúca vlna starnutia zdravotníkov, spojená s ich odchodmi na dôchodok.

Druhým bonusom je celkový stav ekonomiky a verejných financií. Od rozpočtového šoku z rokov 2009-2010 žiadna vláda nezažila podobnú situáciu, akú máme dnes. Obrovský deficit kombinovaný s rastúcimi úrokmi a nulovým plánom novej vlády, čo s tým urobiť. Dlhá splatnosť štátneho dlhu a veľké hotovostné rezervy nasyslené  ARDAL-om dávajú vláde ešte nejaký čas tváriť sa, že sa nič nedeje. No bavíme sa o mesiacoch, možno roku-dvoch. Časy, kedy sa dalo hocikedy z klobúka vytiahnuť oddlženie za 500 miliónov a finančná injekcia 200-300 miliónov eur sa rýchlo blížia k svojmu koncu.

Lenže práve toto bolo to, čo udržiavalo zdravotníctvo v stave povestného „sociálneho zmieru“. Čo spraví ministerka v momente, keď jej začnú na dvere opäť klopať poskytovatelia a poisťovne a ona jednoducho pre nich tie peniaze mať nebude? Odpoveď nie je taká ťažká, lebo sme si to už zopár krát otestovali. Nepodpísané zmluvy, štrajky zdravotníkov a vznik truc-poplatkov. Nakoniec sa to vždy vyriešilo peniazmi. Bude to platiť aj tentokrát, alebo sa udeje v zdravotníctve niečo väčšie?

11 oblastí na zmenu

Vo vymenovávaní problémov sme všetci majstri. Zároveň je to ale veľmi jednoduchá súťaž, kde medailu získa každý. Dajme to preto bokom. V INESS sme si identifikovali 11 oblastí na zmenu, ktoré považujeme za rozhodujúce pre komplexnú zmenu systému. Ich rozsah ďaleko prekračuje rámec vlády jedného ministra, ale niekto s tým raz začať musí.

Autonómia a decentralizácia namiesto mikromanažmentu

Regulátor musí upustiť od mikromanažmentu celého odvetvia. Obzvlášť v prípade štátnych nemocníc je dôležité, aby získali ekonomickú svojprávnosť. To znamená transformáciu právnej formy, štartovací kapitál, ale aj zodpovednosť za výsledky. Významnejšiu úlohu vo formovaní zdravotníctva a garantovaní dostupnosti pre svojich obyvateľov by mali hrať regióny a obce, tak ako je to bežné v západnej Európe.   

Konkurencia

Konkurenčný tlak je cestou k efektívnosti a inováciám. Platí to pre celý sektor – zdravotné poisťovne, poskytovateľov, laboratóriá, záchrannú službu... Regulácie by nemali garantovať pevné pozície konkrétnym subjektom, ale mali by podporovať vstup konkurentov.

Reforma financovania

Doterajší systém programového rozpočtovania sa programovou vyhláškou dostal do slepej uličky. Zmena by mala smerovať k viaczdrojovému financovaniu (verejné zdroje, spoluúčasť, pripoistenie, súkromný kapitál) a väčšej medziročnej stabilite a predvídateľnosti.  Nevyhnutné je budovanie rezerv na úrovni poisťovní aj poskytovateľov. Toto bude možné po lepšom zadefinovaní nároku. V rozpočte sa musí objaviť aj položka odpisov celého sektora (investičných potrieb). Poskytovatelia musia mať šancu zabojovať o potrebné zdroje, ale systém nemôže automaticky preplatiť akékoľvek náklady, ktoré sa v ňom vyskytnú.

Budovanie skutočného poistného systému

Súčasný kvázi-daňový systém zdravotných odvodov neumožňuje budovať zdravotné poistenie ako skutočný produkt. Východiskom by mohol byť postupný prechod k nominálnemu poistnému, možnosť tvorby rôznych poistných produktov (rôzna miera spoluúčasti, veľkosť siete a pod.) a možnosť aktívnej práce s poistencami (bonusy/malusy, viazanosť, skupinové produkty...) by umožnila vznik a rozvoj inovácií aj v tejto oblasti. Veľkou prekážkou v súčasnom systéme je dominantné postavenie a politický vplyv na štátnu poisťovňu. Štát v tejto poisťovni postupne topí kapitál, ktorý by mohol využiť lepšie, a pacient z toho nemá žiaden prínos.

Komplexná definícia nároku

Ústredná téma slovenského zdravotníctva, ktorá stále nemá riešenie. Potrebujeme viacrozmernú definíciu nároku: vecný (diagnózy), geografický (priestorová dostupnosť), finančný (spoluúčasť), časový (čakacie doby), kvalitatívny (štandardy, ukazovatele kvality a ich benčmarkovanie) a komunikačno-administratívny (informovanosť pacienta, komunikačné štandardy, využitie e-health, druhý názor a pod.).

Prilákanie nového kapitálu

Verejný rozpočet s rekordnými deficitmi a starnutím spôsobenými problémami v sociálnej oblasti bude mať obmedzené možnosti na zvýšenie toku kapitálu do zdravotníctva. Otvorenosť investičným príležitostiam naprieč celým sektorom (priamo, alebo cez PPP) bude jedinou príležitosťou ako túto situáciu zásadne zmeniť.

Otvorenosť systému

Miesto dôvodu, prečo sa niečo nedá, treba vždy hľadať spôsob, ako to umožniť. Platí to pre všetky oblasti. Nové metódy komunikácie s lekárom, otvorenosť systémov pre riešenia tretích strán (najmä software), akceptácia zahraničných zdravotníkov, rozšírenie kompetencií zdravotníkov a poskytovateľov (rozširovanie kompetencií pracovníkov, lekární...), atď.

Nové riešenia pre viac pracovnej sily

Ľudská sila bude kľúčovým vstupom pre zdravotníctvo. Extenzívne spôsoby jej navyšovania v súčasnom systéme (vyššie mzdy, viac medikov) majú jasne dané limity a problémy nevyriešia. Na udržanie dostupnosti zdravotníckych služieb bude potrebné zásadne rozšíriť pyramídu ľudí, na ktorých zdravotníctvo stojí.

Nové riešenia pre drahé inovatívne lieky

Medicínsky pokrok so sebou prináša inovatívne lieky a technológiu. Väčšina z nich má mimoriadne vysoké ceny, ale mnohé majú zároveň vysokú mieru neistoty ohľadom ich účinnosti. Nie je reálne očakávať, že verejný zdravotný systém dokáže každému pacientovi zaplatiť každú inovatívnu liečbu, ktorá sa vo svete zjaví. To v súčasnosti rezultuje v chaose, kedy sa pacienti dobíjajú k inovatívnej liečbe cez žiadosti o výnimky, mediálny a politický tlak. Túto situáciu je možné zlepšiť len hľadaním nových spôsobov zdieľania rizika v systéme.

Prioritizujúce zdravotníctvo

Necielené zdravotníctvo, teda systém „všetkým všetko a zadarmo“ je z definície neefektívny a vytvára nesprávne motivácie. Solidárne zdravotníctvo by malo prioritizovať situácie, keď zdravotný stav človeka ohrozuje jeho život, nezávislosť a sociálnu situáciu. V prípade bežnej každodennej spotreby služieb je priestor na finančnú zaangažovanosť pacientov. Solidarita zdravotníctva nemá spočívať v plošnej bezplatnosti, ale v ochranných finančných stropoch a vyňatých skupinách pacientov.

Návrat zodpovednosti za zdravie pacienta do vlastných rúk

Aj to najlepšie zdravotníctvo na svete dokáže ovplyvniť zdravie obyvateľov len v malej miere. Proti civilizačným chorobám sa nedá bojovať nekonečným zvyšovaním kapacít systému, ale profylakticky vrátením zodpovednosti a iniciatívy za lepšie zdravie tam, kam patrí – do rúk jednotlivca. To je možné len postupnou zmenou spoločenskej kultúry a politickej komunikácie. Verejné zdravotníctvo by malo v prvom rade zabezpečiť dostupnosť nástrojov (dáta, lieky, diagnostiku, lekárov...) pre všetkých tých, ktorí sa o svoje zdravie chcú aktívne starať, nie cieliť  na štatistiky, ktoré aj tak nedokáže príliš ovplyvniť.

Reformné menu?

Zoznam vyzerá ako reštauračné menu. V našej publikácií Slovenské zdravotníctvo 2023 – 2030: problémy a ich zlepšenia k týmto 11 oblastiam rovno ponúkame 36 konkrétnych opatrení. Niektoré budú pre novú vládu absolútne nepriechodné, k iným sa už roky hlási celý sektor aj politici. No problém je, že reformy sa ťažko robia v izolovaných krokoch. Ťažko riešiť personál bez toho, aby ste riešili nemocnice a tie je ťažko riešiť bez otázky financovania a to zase bez riešenia nároku a ten zase bez riešenia spoluúčasti...

V skutočnosti v otázke reforiem tak trochu riešime starú dilemu sliepky a vajíčka. Najskôr vzniknú reformy a tie sa následne predajú verejnosti? Alebo musí najskôr prísť objednávka verejnosti na reformy, ktorú následne politici splnia? Krátka história slovenských reforiem v ktorejkoľvek oblasti ukazuje, že zatiaľ skôr platil prvý prístup.

No to neznamená, že druhý prístup je nemožný. Akurát sa neudeje formou verejných diskusií, petícií či demonštrácií za vznik pripoistenia, či za transformáciu nemocníc. Možno sa udeje úplne nenápadne zdola tým, ž k čoraz horšie fungujúcemu verejnému systému začne vznikať paralelný „zreformovaný“ systém, ktorý si pacienti s poskytovateľmi (a možno aj poisťovňami) vybudujú medzi sebou sami.

Ozdravme, 17.10.2023