Zdravotníctvu škodí rozhodovanie ad hoc

Rozhovor s redaktorkou Zdravotníckych novín Janou Andelovou.

Nie je veľa ľudí, ktorí sa zaoberajú zdravotnou politikou a komentujú ju. Čo vás nasmerovalo, aby ste sa zdravotníctvu venovali vy?

V rokoch 2006 – 2007, keď INESS vznikal, jednou z prvých hlavných tém bolo zdravotníctvo. Išlo o obdobie najväčších reforiem, keď kolegovia vydali publikáciu Zdravý zisk, zdravotníctvo z hľadiska ekonómie a fungovania verejného sektora bola významná téma. Potom sme sa na nejaký čas odmlčali, tým, ako sa menila vláda, nebol priestor na akékoľvek zmeny v zdravotníctve. Podiel zdravotníctva na ekonomike vo vyspelých štátoch neustále rastie, stále je to významnejšia časť ekonomiky.

Napríklad v USA už takmer pätinu americkej ekonomiky tvorí zdravotníctvo. Preto aj z hľadiska blízkej budúcnosti je veľmi dôležité, aby tento sektor fungoval dobre, efektívne, pretože to bude znamenať nielen lepší zdravotný stav nás všetkých, ale aj silnejšiu ekonomiku. Prosperujúca, vyspelá ekonomika musí mať aj kvalitný zdravotný systém, ak nie je efektívny, zožerie množstvo zdrojov, zo všetkých iných strán ich do seba pohltí ako čierna diera.

Možno si už vláda uvedomuje, že nebude možné donekonečna ťahať ten vozík za sebou a tváriť sa, že nič sa nedeje. Aj laická verejnosť musí vnímať, že vznikajú skutočne vážne problémy. Vidíme, či už na úrovni ministerstva alebo na viacerých úrovniach, snahu niečo meniť a chceme prispieť do diskusie.

Čo môžu priniesť do zdravotníctva súkromné spoločnosti ako napríklad Amazon či IBM, ktoré postupne vstupujú do tohto sektora?

Za posledných 70 rokov nastal v sektore veľmi významný posun. Predtým sa riešili infekčné choroby, problémom bola tuberkulóza, osýpky a podobne. Riešením týchto problémov bolo očkovanie, zlepšenie hygieny, antibiotiká atď. Dnes zasa vyspelý svet čelí a čoraz viac bude čeliť chronickým chorobám, čo kladie iné nároky na systém. Bude sa meniť manažment zdravia, či už z individuálneho hľadiska alebo z hľadiska štátu. Tak ako si ľudia za posledné dekády budujú vzdelanie, kariéru, myslím si, že pre spokojný, úspešný, zdravý a bohatý život každého z nás bude dôležité, aby sme si aktívne manažovali naše zdravie už od relatívne skorého veku. Budeme čeliť rôznym výzvam a bude veľmi dôležité, či budeme vedieť chronickým problémom efektívne čeliť.

Aj mnoho inovatívnych spoločností vidí v tomto obrovský potenciál, nie je to len Amazon, ale ktorákoľvek technologická firma, Google, Facebook, Microsoft, každá z týchto spoločností otvára alebo už má otvorenú nejakú divíziu, ktorá rieši otázky zdravia, a najímajú svetových odborníkov. Väčšinou sú to kardiológovia, čo poukazuje na to, že problémy obehového systému sú top 1 v chronických problémoch, ktoré budú zaťažovať obyvateľstvo. Tieto spoločnosti to vnímajú ako veľký potenciál. Napríklad v USA sa Amazon, J.P.Morgan a Berkshire, ktorí majú spolu 1,2 milióna zamestnancov, spájajú, aby si pre svojich zamestnancov vytvorili vlastný systém zdravotnej starostlivosti ako benefit, prostredníctvom vlastných kliník. Ak aj zamestnávatelia budú chcieť mať výkonných zamestnancov, ktorí dokážu fungovať aj po päťdesiatke, šesťdesiatke, bude to nevyhnutnosťou.

Zároveň bude dôležité, ako budú v systéme nastavené motivácie, pretože motivovať zdravý životný štýl nie je jednoduché rozhodnutie. Jedna vec je týždeň užívať tabletky, druhá vec je, ak máte zvýšený cukor v krvi, zásadným spôsobom zmeniť svoj životný štýl. To nie je jednoduché. Preto je dôležité, aby v systéme boli nastavené motivácie tak, aby ľudia cítili, chápali, že do svojho zdravia musia investovať, aby v budúcnosti boli za to nielen oni, ale aj celá spoločnosť, odmenení tým, že ich zdravotný stav bude lepší a potreba intenzívnej a drahej zdravotnej starostlivosti sa odsunie do vyššieho veku.

V čom je dôležitá stratifikácia?

Štruktúra nemocníc na Slovensku vychádza z obdobia druhej polovice socializmu, keď riešením v zdravotníctve boli betón, tehly, betón, tehly a postele, vybudovala sa rozsiahla sieť zdravotných zariadení a ideálom je nemocnica na okraji mesta, kde je doktor Sova, ktorý všetkým pacientom pomôže, ľudia tam prídu s pečenou kačkou, on im poradí a všetko dobre dopadne. Lekári asi sami najlepšie vedia, že dnes už zdravotná starostlivosť takto nefunguje. Aj pacient so zdravotným problémom vidí, že absolvuje niekedy dlhú reťaz úkonov od úvodných vyšetrení až po zákroky, ktoré vyžadujú špecifické odborné schopnosti.

V starostlivosti zohráva rolu dlhodobý manažment pacienta, akým spôsobom sa jeho stav mení, či sa zlepšuje alebo zhoršuje, a ako upravovať liečbu, aby sa zlepšoval. A v tomto čoraz menšiu rolu zohráva to, či v mojom meste, kde bývam, je nemocnica, pretože iná situácia bola v 60. rokoch, keď nikto nemal auto, cesty boli z čadičových blokov, autobus išiel len párkrát za deň alebo sa objavila rozhrkaná sanitka. Ak mám naplánovaný zákrok, hodinová alebo dvojhodinová vzdialenosť dnes nie je niečo, čo by malo pacienta odrádzať od toho, aby bol nasmerovaný do špecializovaného centra.

Napriek možnému riziku sa pri pôrodniciach ukazuje opak.

V prípade pôrodníc je to dvojsečné, na jednej strane vidíme intenzívnu debatu o ich kvalite, zostavujú sa rebríčky, boli vydané rôzne príručky, ako by to malo vyzerať, hlavne nespokojné pacientky píšu mnoho blogov, odporúčajú si medzi sebou, kde rodiť, kde nerodiť, mnohé chodia rodiť do Rakúska, na Moravu atď. Vidno, že v tomto segmente si už časť pacientov vyberá cielene, kto im poskytne zdravotnú starostlivosť.

Zároveň sme však videli napríklad v Banskej Štiavnici či vo Svidníku, že ešte stále pretrváva veľmi silný pocit, že dostupná zdravotná starostlivosť znamená, že tam dôjdem peši z môjho domu. Treba však povedať, že v 21. storočí toto nie je dostupná zdravotná starostlivosť. Geografická vzdialenosť nehrá rolu, pokiaľ sa nebavíme o subsaharskej Afrike, kde musíte prekonať 500 kilometrov na bicykli, aby ste prišli do nejakého zariadenia. V rámci Slovenska by geografická vzdialenosť nemala znamenať dostupnú zdravotnú starostlivosť.

Pomohlo by odpolitizovanie témy?

Práve Štiavnica aj Svidník ukazujú, ako pomohlo aj to, že prevádzkovateľom nemocnice bola súkromná spoločnosť. Samozrejme, tá musí, aj z dôvodu svojej značky a mena, vnímať reakcie verejnosti, ale určite výrazne utlmenejšie, ako by to bolo napríklad v prípade mestskej, VÚC alebo štátnej nemocnice. Z tohto hľadiska pomáha, že niektoré subjekty sú samostatné. Ak však volič bude vyžadovať, ak bude mať pocit, že potrebuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti v podobe nemocnice, do ktorej dokráča, tak vždy budú politici, ktorí mu to budú sľubovať.

No myslím si, že racionálnejšia časť politikov si viac-menej uvedomuje, že musia nastať zmeny, nielen finančné, ale napríklad aj to, že dlhodobá starostlivosť na Slovensku zásadným spôsobom absentuje. A toto je jeden zo spôsobov, ako ju na trh priniesť. Dúfam, že aj voliči uvidia, že zdravotnú starostlivosť získajú v nemocnici či v pôrodnici, ktorá je síce možno v druhom okresnom meste alebo o 35 kilometrov ďalej, ale že sa zásadne nič nemenilo v ich dostupnosti.

Ako hodnotíte rekreačné poukazy pre zdravotníkov?

Je to nesystémový prvok, ktorý síce predstavuje akoby odpustenie daní a odvodov z časti príjmu, ale netvárme sa, že to je nejaký bonus. Jednoducho zamestnávateľ má mzdové prostriedky, z ktorých časť dá priamo na mzdy a časť na rôzne benefity, a momentálne má nanútený takýto benefit. Je to ako keby zamestnanci dostali nezdanenú a nezodvodenú časť, ale zároveň je im prikázané, akým spôsobom ju majú použiť. To je veľmi nešťastné riešenie, zamestnanec by mal mať slobodu pri disponovaní svojimi prostriedkami podľa potreby.

Ak vláda chcela spraviť úľavy pre zamestnancov, mohla to urobiť napríklad zvýšením nezdaniteľnej sumy. Čo sa týka zdravotníctva, sú to náhle kroky, náhle skoky vo výdavkoch, s ktorými je potom veľmi ťažké pracovať, keďže rozpočet v sektore je daný. Potom sa to celé hasí cez odvody za poistencov štátu, v novembri sa opäť bude dvíhať sadzba, ako sme to zažili už niekoľkokrát, pretože sa zistí, že peniaze nie sú. Zdravotníctvu škodí rozhodovanie ad hoc, keď sa niekto zobudí a vymyslí si, že od zajtra budú rekreačné poukazy. Že to nebolo zapracované v rozpočtoch, nikoho nezaujíma. Také skokové, náhle, nesystematické, nesystémové opatrenia zvyšujú neistotu a riziko v systéme.

Aký názor máte na platový automat?

Platové automaty sú demotivujúce pre tých, ktorí sa snažia viac alebo by sa chceli snažiť viac, resp. sú lepší, a naopak motivujú tých, ktorí vedia, že v inej oblasti by ich možnosti boli o niečo nižšie. Takýmto spôsobom sa nastavujú motivácie nie úplne šťastne. Mzdy by mali byť čo najviac v kompetencii samotných poskytovateľov, mali by mať autonómiu v tom, akým spôsobom budú nakladať so svojimi zdrojmi a možnosti väčšej diferenciácie.

Platový automat bolo také z núdze cnosť riešenie, pretože reforma smerom k väčšej autonómii pre poskytovateľov je oveľa náročnejšia ako schváliť zákon, podľa ktorého rastú mzdy podľa vzorca. Systém by sa mohol posunúť ďalej od rigidného spôsobu odmeňovania.

Aký názor máte na outsourcing služieb v nemocniciach?

Pýta sa niekto automobilky, či si outsourcuje výrobu volantov? Podľa mňa na to nie je univerzálna odpoveď a prípad od prípadu je to rôzne. Mali by byť nastavené jednoduché pravidlá, že nemocnice sú samostatne fungujúce subjekty. Potom je už na manažmente, aby hospodáril so zvereným majetkom najlepšie, ako vie. Neexistuje univerzálna odpoveď, jednoducho mali by konať čo najefektívnejšie a čo najhospodárnejšie.

A to sa už rieši piate oddlžovanie.

Zajacove plány mali v sebe istú ideu, aby minimálne pre subjekty bolo jasné, ako hospodária. Druhá vec je, že najväčšia diskusia je o tom, či nemocnice dostávajú zaplatené toľko, ako sú porovnateľné sumy pri zarátaní náročností prípadov.

V tomto môže čiastočne pomôcť DRG systém, ktorý odhalí na tvrdej technokratickej úrovni, či je to skutočne tak, že ten istý zákrok v Bratislave a v lokálnej nemocnici má rôzne náklady. DRG však nepovažujem za úplne nepriestrelné, on sa tvári, že slepé črevo operované v Rimavskej Sobote a slepé črevo operované v Bratislave je to isté. No nie je to úplne ten istý produkt, z tohto hľadiska má podľa mňa aj DRG slabiny.

Posun by však mohol byť minimálne v tom, aby sa konečne podarilo rozlúsknuť, ako to je naozaj. Pretože jedni hovoria o tom, že sa v nemocniciach plytvá, a druhí tvrdia opak. Je trochu smutné, že po tých rokoch stále nie sme schopní ukázať ani len čísla, čo koľko stojí a čo sa za to skutočne dostane.

Čo ste preferovali pri revízii úhrad liekov? Mala alebo nemala ministerka podpísať revíziu navrhovanú súkromnou poisťovňou?

Ako laik nedokážem plne posúdiť, či mala pravdu jedna alebo druhá strana. Počul som na to rôzne názory, napríklad, že sa bavíme len o tom, že pacienti by mali iné balenie či farbu liekov, ale v podstatne o nič nejde. Ale videl som aj vyjadrenia odborníkov, podľa ktorých by to mohlo v niektorých diagnózach spôsobiť zásadné problémy v liečbe. Čo však považujem za problém ako ekonóm, je to, že sú určené pravidlá a buď by sa mali rešpektovať, alebo by sa malo otvorene povedať, že pravidlá nie sú dobré a treba ich čo najskôr zmeniť. Je nesystémové, keď ide čisto o politické rozhodovanie.

V tejto súvislosti sa spomínalo aj pôsobenie farmaceutických firiem na Slovensku a ich zisky.

Celkovo veľmi nerád počúvam, že niekto má veľké, nadmerné zisky. Nič také ako nadmerný zisk neexistuje. Ako sa má merať? Čistý pomer k tržbám alebo ako? My nevidíme utopené náklady vo výskume a podobne. Tento problém vnímam skôr cez optiku intelektuálneho vlastníctva práv k patentom, ktorý vo svete momentálne funguje a nie je podľa mňa efektívny. A koľko z tých, ktorí hovoria, že farmafirmy majú nadmerné zisky, vlastní akcie týchto farmafiriem? Pretože ak je to taký skvelý biznis, tak si všetci môžeme akcie týchto firiem kúpiť a budeme bohatnúť na dividendách. Keď sa však pozrieme, ako sa vyvíjajú akcie a ako sa vyvíjajú dividendy týchto spoločností, tak ani farmafirmy nie sú zlatá baňa.

Je možné povedať, čo je najväčšia čierna diera v zdravotníctve?

Keby existovala jednoduchá odpoveď, vedeli by sme celý systém posunúť. Jeden z dôvodov je, že nevieme, čo kde ako tečie. Potom napríklad vidíme, ako jedna poisťovňa je schopná dosiahnuť stratu a ďalšia poisťovňa dosiahne zisk. Vidíme tam veľké nezrovnalosti, ale netrúfam si ukázať na vinníka. Máme revíziu výdavkov v zdravotníctve, kde bolo poukázané na nejaké možné úspory. Čierna diera je možno samotné nastavenie systému, dnes napríklad systém nedokáže včas zachytiť diabetického alebo potenciálne diabetického pacienta a motivovať ho k tomu, aby so svojím stavom niečo robil ešte pred momentom, keď to začne byť problém. Lebo potom sa riešia drahé komplikácie. Chýba prevencia a včasné podchytávanie chronických problémov a ich riešenie.

Ako by pomohla finančná zodpovednosť za svoje zdravie?

Poistný systém by mohol pomôcť. O tom sa hovorí už 15 rokov, ale nikam sa to nepohlo. Treba povedať, čo sú prioritné diagnózy, čo je bonus, stanoviť základný poistný produkt, na ktorý má nárok každý od bezdomovca po premiéra, a k tomu umožniť vznik nadstavby, kde ľudia budú motivovaní pracovať na svojom zdraví. Finančne nemusí ísť o zvýšenie ceny, môže to byť, naopak, zníženie ceny poistky.

Napríklad v Japonsku viacerí zamestnávatelia odmeňujú zamestnancov na základe ich hmotnosti, či životného štýlu a podobne.

Aktuálne sa rozpráva o dani z cukru, čo je však zlý príklad, ako k tomu pristupovať, lebo obezita je obrovský problém. Ale povedať, že zdaníme cukor a tým ideme bojovať s obezitou, je totálne zjednodušenie problému.

Zdravotnícke noviny/Mediweb, 5.2.2019