Zázračný mechanizmus pre nemocnice

Premiér požiadal ministerku Dolinkovú, aby zabránila ďalšiemu zadlžovaniu nemocníc pomocou nejakého „mechanizmu“. Keby slovenské nemocnice dostali pri každom takomto vyhlásení euro...tak sú stále zadlžené. Tak zlé to je. Ale neplačme, zlepšenie existuje. Poďme ho znovuobjaviť.

Pri nemocniciach môžeme hovoriť o dlhu finančnom a dlhu kapitálovom. Problémom finančného dlhu nie je jeho existencia, ale neschopnosť nemocníc splácať ho zo svojich prevádzkových výnosov. Týka sa to primárne štátnych nemocníc a ročne dosahuje rozmer stoviek miliónov eur.

Dlh kapitálový nám hovorí o stave hmotného a nehmotného kapitálu v porovnaní s nejakým ideálom. V lepšom prípade s nejakým zahraničným benčmarkom, v horšom prípade aspoň s nejakým udržiavacím stavom. Jeho veľkosť je preto relatívna, ale panuje zhoda na kumulovanej veľkosti v rádoch jednotiek miliárd eur. Týka sa až na pár výnimiek všetkých nemocníc. Platí, že kapitálový dlh dnes je finančný dlh zajtra.

Výdavky

Ako vznik dlhu zastaviť? Kapitán Očividný hovor, že treba znížiť výdavky a zvýšiť príjmy. Zníženie výdavkov znamená kombináciu efektívnejších procesov a zníženia produkcie. Vzhľadom k nákladovej štruktúre existujú dve oblasti na zefektívnenie. Prvou je obstarávanie tovarov a služieb. Teória hovorí, že skokovým prínosom by malo byť pospájanie nemocníc do siete. Tá by mohla spoločne nakupovať, zdieľať a krížovo si vypomáhať. Slovenská prax vo verejnom sektore bohužiaľ hovorí, že úspora zďaleka nemusí byť istá. Celok u nás niekedy nakupuje za drahšie, ako jeho časti osve. No musíme hľadať spôsob, ako teóriu preniesť do praxe aj na Slovensku a nie výhovorky.

Úspory z efektivity by mohli byť aj personálne. Nemocnice často prezentujú svoje mzdové náklady ako gravitačnú konštantu. Iste, mzdy jednotlivcov určujú tabuľky. No audit mzdových úväzkov by nám možno ukázal, že výkonnosť na jedného zdravotníka bude naprieč oddeleniami a nemocnicami veľmi kolísavá. Nemierim tým tak na sanitárov či sestry, ale skôr stavy lekárov. Zlé jazyky hovoria, že niekedy je jedna menovka na štyroch dverách a za dverami nikto. Malo by byť v záujme samotných nemocníc tieto zlé jazyky navždy pochovať a teóriu prezamestnanosti najmä na vysokých pozíciách vyvrátiť.

Druhou oblasťou je zníženie produkcie, čo znie strašidelne. Skrýva sa za ním triviálne konštatovanie, že nemocnice by mali robiť len to, na čo sú určené. Nemali by suplovať ambulantnú starostlivosť, ani doliečovacie ústavy, ani záchytky. Toto samozrejme nie je v rukách samotných nemocníc, je to otázka nastavenia kompetencií poskytovateľov (respektíve vôbec ich fyzického vzniku) ako aj nároku a cesty pacienta.

Príjmy

Ak si odrátame náhodné injekcie v podobe eurofondov, Plánu obnovy a kapitálových injekcií od štátu, drvivá väčšina príjmov nemocníc pochádza od zdravotných poisťovní. Čitateľovi už známy Kapitán Očividný by navrhol vyjednať viac. To je samozrejme len prehadzovaním horúceho zemiaku, pretože by to prehodilo finančný problém na poisťovne, prípadne ambulant, alebo najskôr na oboch.

Napriek tomu sa ani jedna strana nemá hrať na záchrancu slovenského zdravotníctva a nemocnice by si v jednaniach mali pýtať adekvátne úhrady – ak svoje požiadavky vedia podporiť aj reálnou produkciou a nie len nákladmi. Snáď v tomto pomôže toľko chystané DRG. Je však zjavné, že finálne slovo v navyšovaní zdrojov bude mať vždy ministerstvo. Nie ministerstvo zdravotníctva, ale financií. Štát nemôže mať 25 priorít od zdravotníctva, cez dotovanie energií až po výstavbu diaľnic.

Čo to znamená v praxi

Situáciu so zadlžovaním nemocníc nezlepšia čiastkové zmeny, treba zmeniť veľa a veľmi. Napríklad vlastnícku štruktúru. Spomínal som zosieťovanie štátnych nemocníc, s tým by mala synchronizovať zmena právnej podoby na akciové spoločnosť. Prehodnotiť by to chcelo aj počet štátom riadených nemocníc, vo svete sú aj väčšie nemocnice doménou skôr regiónov. Lenže ak sa bavíme o prevode niektorých nemocníc na VÚC, musíme zároveň hovoriť aj o tom, že regióny v dnešnej podobe by mali s takýmto „darom“ asi problém. Vidíte, ako sa nám to reťazí? Druhou- politicky rovnako bolestivou -  alternatívou je zapojenie súkromného sektora v podobe PPP projektov, kedy by nemocnicu spravoval súkromný manažér. Najrealistickejší v slovenských podmienkach by ale bol mix zodpovednosti – štát, región, plus prípadne súkromný manažér, alebo dokonca univerzita.

Všetci snívame o zázraku menom DRG. Ten neprinesie do sektora viac peňazí. Dúfajme, že prinesie lepšie meranie výkonu, možnosť vzájomného porovnávania a možnosť vytvoriť poriadne transparentné indikátory výkonu (KPI), ktorými by sa hodnotil manažment nemocníc. Lebo anekdot o tom, ako tá ktorá nemocnica lieči „najťažšie prípady“ ktoré „nemá zaplatené“ som počul až-až, ale kvantifikáciu tohto fenoménu som zatiaľ nevidel. Na rozbeh všetkých takýchto meraní by pomohol ministerský audit pracovných úväzkov v nemocniciach, nech je tá produkcia s čím porovnávať.

Dnešný kapitálový dlh sa však už z prevádzkových príjmov nemocníc nikdy nesplatí s bude treba kapitálové injekcie. Tie by však mali prísť až v prípade komplexnej reformy. Nemocnice (siete nemocníc) by sa mali stať ekonomicky a politicky autonómnymi jednotkami, ktoré dostanú štartovací kapitál, dostanú ciel dlhodobo poskytovať starostlivosť v takom a onakom minimálnom rozsahu a kvalite a ich dosahovanie bude na zodpovednosti manažmentu. Ak nad manažmentom nebude len jeden bič v podobe politicky (ne)spriazneného ministerstva, ale viac v podobe ďalších spoluvlastníkov ich výsledkov (regióny, univerzita, PPP správca), pomôže to motiváciám. Tou najlepšou motiváciou sú však tvrdé rozpočtové obmedzenia, teda reálna možnosť bankrotu nemocnice.

Na zníženie zbytočnej produkcie je potrebné zaviesť komplexný systém motivačných poplatkov, ktoré by pacientov smerovali ku prevencii a do ambulancií. Treba dotiahnuť systém doliečovacích a sociálnych zariadení. Vymyslieť, čo so záchytkami, o ktorých všetci už 20 rokov hovoria, ale nikto nič nerobí.

Dalo by sa pokračovať ešte dlho: aktívnym vypĺňaním šedého priestoru medzi ambulantnou a ústavnou starostlivosťou jednodňovými klinikami, otvorením dverí pre zdravotníkov z tretích krajín, vytvorením priestoru na komerčné príjmy cez zadefinovanie štandardu...ale nateraz stačí.

Nič z toho, čo som napísal, nie je mojim nápadom. Vychádza to buď z pôvodnej koncepcie slovenského zdravotníctva, alebo zo zahraničných príkladov, alebo z riadenia podnikov v iných sektoroch. Nie je to žiaden zázračný „mechanizmus“. Len dlhý rad nie vždy príjemných a bezprácnych zmien.

Medicína, 18.4.2024